Kann die GKV einen Antrag ablehnen?

Die private Krankenversicherung kann einen Antrag ablehnen, weil für sie das Solidaritätsprinzip, das die gesetzliche Krankenkasse zur Aufnahme nahezu jedes Versicherungsnehmers verpflichtet, nicht gilt. Bei der privaten Krankenkasse handelt es sich um ein privatrechtliches Versicherungsunternehmen, das keine pflichtversicherten, sondern ausschließlich freiwillige Mitglieder kennt. Dabei gibt es zwei wesentliche Gründe, weshalb eine private Krankenkasse einen Antrag ablehnt, und zwar zum einen, weil die Voraussetzungen für eine private Krankenvollversicherung nicht erfüllt sind und zum anderen, weil die PKV das Risikopotenzial des Antragsstellers als zu hoch einstuft. Zu den wesentlichen Voraussetzungen für eine private Krankenvollversicherung gehört, dass für den Versicherungsnehmer keine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenkasse besteht, er dort also freiwilliges Mitglied wäre. Diese Voraussetzung ist erfüllt, wenn der Versicherungsnehmer beispielsweise selbstständig oder freiberuflich tätig, verbeamtet oder beihilfeberechtigt ist oder als Arbeitnehmer ein Einkommen erzielt, dass in mindestens drei aufeinanderfolgenden Jahren über der Versicherungspflichtgrenze lag und auch im Folgejahr voraussichtlich darüber liegen wird.

Versicherte Leistungarten:

Die Ablehnung eines Antrags aufgrund eines als zu hoch eingestuften Risikopotenziale begründet sich darin, dass die Beiträge für die PKV risikogerecht kalkuliert werden. Als Risiko werden dabei die Kosten bezeichnet, die der Versicherungsnehmer voraussichtlich verursachen wird und je höher das Risiko eingestuft wird, desto höher ist auch der fällige Beitrag für die PKV. Faktoren, die für die Beurteilung des Risikopotenzials herangezogen werden, sind das Alter und Geschlecht des Versicherungsnehmers, der von ihm gewünschte Leistungsumfang, weitere persönliche Kriterien sowie sein Gesundheitszustand bei Vertragsabschluss. In aller Regel erfolgt vor der Aufnahme in die PKV eine Gesundheitsprüfung, die mittels eines Fragebogens oder einer ärztlichen Untersuchung erfolgt. Ergibt diese Gesundprüfung, dass bestimmte Vorerkrankungen vorliegen, die nicht ausgeheilt sind oder erneut auftreten könnten oder geht der Versicherte einer Tätigkeit oder einem Hobby mit hohem Gefahrenpotenzial nach, hat die private Krankenversicherung mehrere Möglichkeiten, auf diese für sie erhöhte Risiko zu reagieren. So kann sie die Absicherung einzelner Leistungen ausschließen, das erhöhte Risiko durch Risikozuschläge ausgleichen oder den Antrag schlimmstenfalls vollständig ablehnen. Allerdings variieren die unterschiedlichen Anbieter in ihren Risikobeurteilungen, was für den Versicherungsnehmer bedeutet, dass die Ablehnung seines Antrags durch eine PKV nicht zwangsläufig mit der Ablehnung aller anderen PKVs gleichzusetzen ist.